Rede credenciada ganha modelo mais eficiente

O crescimento de 71% de valores pagos a prestadores de serviços de saúde, em formato de negócios com custo mais previsível (por pacotes de despesas), foi um dos grandes avanços no reposicionamento da CASSI no mercado de saúde suplementar em 2022. Este cenário promoveu estabilidade na oferta de rede assistencial em grandes praças, além de retomada de parcerias no interior do País, onde a oferta de rede é mais frágil. Com esse avanço, mais de 24% dos pagamentos a hospitais pela CASSI permitem maior controle e menor custo operacional para a Operadora e para os prestadores.

O novo modelo de negociação com hospitais, que foi implantado a partir de 2022, substitui a chamada conta aberta pelo pagamento via pacotes de eventos, o que gera maior previsibilidade de gastos para a CASSI, quando um participante é internado. Isso implica no compartilhamento de riscos entre a CASSI e o hospital, que arca com o custo de complicações, se houver, e tende a adotar medidas buscando a eficiência no atendimento. No modelo anterior, a CASSI assumia sozinha o risco, arcando com toda a despesa do tratamento, sem previsão de custos em casos de agravos.

A CASSI procurou os grandes prestadores responsáveis pelo maior volume de gastos com internações no País, para propor este modelo de negociação, tendo em vista o compromisso com o controle das despesas assistenciais e com a sustentabilidade dos planos. Alguns optaram por não mudar o modelo de remuneração e, diante disso, a CASSI buscou outros parceiros para garantir a assistência com a mesma qualidade nas regiões de abrangência.

Conheça alguns dos novos parceiros em grandes Centros:

Esse novo modelo de negociação também passou a ser adotado integralmente na contratação de rede hospitalar para atender os participantes dos novos planos regionais lançados em 2022, os da linha CASSI Vida: 100% da rede hospitalar desses planos contam com modelos de negócios com compartilhamento de risco entre a CASSI e seus prestadores parceiros.

Rede credenciada em 2022

* Rede assistencial da CASSI sem segmentação de produtos

Disponibilidade de credenciados no interior cresce

A CASSI aumentou a disponibilidade de rede básica nos municípios com participantes residentes para 79,98% em 2022, com credenciamento de serviços ambulatoriais de laboratórios de análises clínicas. O percentual era de 74,33% no ano anterior e o crescimento reflete inovações na forma de gestão da rede credenciada, um dos focos estratégicos de atuação da Caixa de Assistência.

Diante do grande desafio de garantir disponibilidade de rede credenciada em todos os municípios em que residem seus participantes, a CASSI aprimorou e flexibilizou as regras de credenciamento, precificação e modelo de contratação. Essas iniciativas são as que mais contribuíram para a expansão da oferta que se concentrou no interior do país: 56% dos credenciamentos aconteceram em municípios com dificuldade de acesso.

Ao analisar a concentração da população assistida, observa-se que mais de 96% dos participantes moram em localidades que possuem credenciados da CASSI.

Municípios com disponibilidade de credenciados*

* Cidades brasileiras com participantes da CASSI

Participante é protagonista na contestação de procedimentos

A contestação de atendimentos não reconhecidos pelo participante, feita via app, continuou sendo uma grande aliada da CASSI no controle de despesas evitadas em 2022. Mais de 13 mil autorizações foram questionadas após os beneficiários receberem a notificação no aplicativo CASSI. Essas contestações representaram mais de 30 mil procedimentos que potencialmente seriam cobrados de forma equivocada pelos prestadores, evitando uma despesa aproximada de R$ 2,5 milhões para a Caixa de Assistência. Assim o próprio participante atua como protagonista no controle de gastos assistenciais indevidos.

Entre os serviços mais contestados estão consultas, exames laboratoriais e terapias cujas autorizações foram feitas junto à rede credenciada. O participante recebe um push via app assim que a autorização é feita e, nesta notificação, há um botão para contestar o evento, caso não reconheça o atendimento. Diante da manifestação, a CASSI contata o prestador para esclarecer o que gerou o registro e, se foi indevido, é cancelado, evitando o pagamento.

Em 2023, os resultados obtidos pelo mecanismo de contestação passarão a compor uma matriz de qualidade de relacionamento dos prestadores com a CASSI, pontuando a rede credenciada.