Estruturação de time para expandir o credenciamento no interior

Em 2024, a CASSI deu início a um amplo processo de reorganização de sua rede credenciada, com o objetivo de ampliar a disponibilidade de serviços de saúde aos participantes, especialmente no interior dos estados. Para enfrentar esse desafio, foi criada uma equipe dedicada, composta por profissionais de negociação com conhecimento das especificidades locais.

A partir de agosto, essa equipe passou a atender mais de 4.500 solicitações de participantes que não localizaram determinados serviços na rede credenciada. Nesse contexto, os profissionais passaram a atuar de forma proativa na identificação de prestadores aptos a oferecer a assistência necessária, garantindo a resolução de cada demanda.

As ações desenvolvidas em 2024 possibilitarão que, em 2025, o foco seja o credenciamento de novos serviços, priorizando as regiões que apresentam maior necessidade. O propósito é fortalecer a interiorização da rede credenciada, assegurando que os participantes de todos os estados contem com assistência de qualidade mais próxima de suas localidades.

Em 2024, 96% dos participantes da CASSI possuem rede credenciada nas localidades onde vivem. O percentual de municípios com rede básica assistencial (hospitais gerais, serviços ambulatoriais e laboratório de análises clínicas) é de 82%. Isso reflete o compromisso contínuo com a ampliação da cobertura dos serviços e em proporcionar um atendimento de qualidade aos participantes.

O credenciamento de cooperativas de anestesistas em Pernambuco, Sergipe, Rio Grande do Norte e para parte dos municípios do Rio de Janeiro foi um dos avanços de 2024. Isso evita o desembolso, pelo próprio participante, e o pedido posterior de ressarcimentos.

Atualização da rede

Uma funcionalidade do App CASSI, disponibilizada em 2024, passou a facilitar a indicação de prestadores para a CASSI avaliar a viabilidade e a necessidade de credenciamento. Pelo aplicativo é possível, também, reportar informações desatualizadas referentes a credenciados, como alteração de telefone ou endereço, que eles deixaram de comunicar à operadora, como prevê o contrato de prestação de serviços. Em 2024, a CASSI recebeu aproximadamente 5 mil sugestões de atualização de informações relacionadas à rede credenciada.

Participantes passam a avaliar a qualidade dos prestadores credenciados

Uma pesquisa permanente para avaliar a qualidade da rede credenciada CASSI foi desenvolvida em 2024, para que os próprios participantes deem notas às clínicas, hospitais, laboratórios, cooperativas ou profissionais de saúde. Após o atendimento, o participante recebe mensagem no aplicativo CASSI ou por Whatsapp convidando-o a expressar seu nível de satisfação com o serviço prestado em cinco quesitos: pontualidade, disponibilidade de agenda, qualidade dos profissionais, clareza na comunicação e instalações físicas, atribuindo de uma a cinco estrelas em cada quesito.

A avaliação foi disponibilizada a partir de janeiro de 2025 e mais de 35 mil participantes já haviam se manifestado na primeira semana de pesquisa. Os dados apoiarão as decisões relacionadas à melhoria dos serviços oferecidos, incluindo credenciamento, descredenciamento, negociação de valores, entre outros. A CASSI exibirá as avaliações de cada prestador na ferramenta de busca de rede, disponível no App e no site da CASSI. Dessa forma, os participantes poderão escolher os prestadores com base nas avaliações de outros participantes que já utilizaram os serviços.

Pagamento facilitado

A CASSI também desburocratizou a forma de pagamento pelos serviços não-credenciados, por meio de cadastro simplificado do prestador. Com isso, eliminou a necessidade de desembolso pelos participantes, para posterior ressarcimento pelo plano. O pagamento passou a ser feito pela CASSI diretamente ao prestador do serviço.

Piloto aprimora protocolos de cirurgia bucomaxilofacial

Em 2024, uma negociação bem-sucedida com hospitais da Bahia, voltada para cirurgias bucomaxilofaciais, consolidou um modelo inovador que será progressivamente adotado em outros estados. Essa iniciativa teve como principal objetivo reduzir os elevados custos desses procedimentos para a CASSI, garantindo, ao mesmo tempo, qualidade e segurança na assistência.

A implementação de protocolos previamente definidos e acordados com prestadores estratégicos, alinhados às práticas consideradas seguras e eficazes pela Caixa de Assistência, trouxe maior agilidade e eficiência ao processo de autorização dessas cirurgias. A padronização dos materiais necessários para os procedimentos otimizou a análise dos pedidos médico hospitalares, evitando negativas decorrentes de solicitações excessivas e assegurando a adequação aos tratamentos necessários.

Essa negociação é fruto de um movimento estratégico de aproximação entre a CASSI e prestadores de serviços, incluindo hospitais e especialistas, com foco no alinhamento de parâmetros negociais para melhorar a previsibilidade das despesas assistenciais. Como resultado direto, as cirurgias intermediadas na Bahia geraram benefícios tanto para a CASSI quanto para os participantes atendidos. Foram alcançados custos compatíveis para a operadora e, simultaneamente, foi assegurado o acesso dos participantes a prestadores referenciados de qualidade. Houve ainda redução de notificações regulatórias relacionadas a cirurgias bucomaxilofaciais na Bahia e o custo assistencial evitado foi estimado em R$ 10,4 milhões.

Negociação reduz custo de aparelhos auditivos

84 mil internações acompanhadas em 154 hospitais

Em 2024, a Gestão das Internações Hospitalares e Segurança do Paciente (GIH&SP) da CASSI aprimorou os recursos tecnológicos que apoiam os auditores médicos, para direcionar melhor e facilitar suas atividades, garantindo que as ações executadas estejam sempre focadas no paciente. Foram realizadas 150 mil visitas de auditoria concorrente para acompanhar os participantes no leito hospitalar em 84 mil internações durante o ano.

Essas visitas permitem que os auditores avaliem se o cuidado prestado pelo hospital está adequado à condição de saúde do paciente e façam as intervenções necessárias junto às equipes assistenciais. O acompanhamento inclui visitas ao leito, permitindo a identificação precoce e segura dos casos em que a continuidade do tratamento pode ocorrer fora do ambiente hospitalar, com menor risco à saúde. Os auditores atuam para garantir que as necessidades dos pacientes sejam atendidas com qualidade, segurança, agilidade e uso adequado dos recursos.

Dessa forma, além de melhorar a qualidade da assistência prestada aos participantes internados, a iniciativa desempenha um papel fundamental no controle das despesas hospitalares. Desde a sua implantação em 2017, a GIH&SP tem sido continuamente aprimorada e expandida. Atualmente, mais de 60% das internações de participantes da CASSI são acompanhadas por essa estratégia.

Ao ser internado ou acompanhar um familiar em um dos hospitais da rede credenciada inserido na GIH&SP, é possível relatar ao auditor qualquer necessidade relacionada ao cuidado oferecido pelo prestador. O participante também pode solicitar um acompanhamento mais próximo durante a internação, entrando em contato com a Unidade CASSI da região.